A dilatação renal do Feto é a anormalidade urológica-obstétrica mais frequentemente detectada durante as gestações.
Ocorrência: 0,5- 1% de todas as gestações
Dilatações unilaterais merecem acompanhamento e a frequência com que deverá ser avaliada tanto no período da gestação quanto após o nascimento, dependerá do grau de dilatação (pequena/moderada/severa).
Quando a dilatação acometer os dois rins fetal, outros fatores, como a quantidade de Líquido Amniótico, deverão ser considerados para o acompanhamento da gestante e do bebê.
Mais do que 50% dos casos de hidronefrose antenatal resolvem antes mesmo do nascimento ou até o 1º ano de vida espontaneamente. Ainda assim deve ser monitorada até a certeza de que se trata de uma condição temporária.
A junção pielo-ureteral é localizada quando o rim encontra o ureter (desenho). O termo estenose de junção pielo ureteral é utilizado para descrever um bloqueio nesta área, levando o rim a uma dificuldade para drenar a urina, provocando a dilatação renal (hidronefrose).
A estenose de JUP é a malformação congênita obstrutiva mais comumente detectada na infância. Geralmente o diagnóstico é feito ainda durante o período antenatal, através de ultrassonografia obstétrica, que irá mostrar uma dilatação no rim fetal.
Dilatações da pelve renal, sem dilatação do ureter, quando maiores do 15 mm ao nascimento são altamente sugestivas de Estenose de JUP. Dilatações menores devem ser acompanhadas pelo urologista com a realização de outros exames de controle.
O objetivo do tratamento da criança com dilatação renal é a preservação da função do rim. Em algumas situações de hidronefrose, não há confirmação pela cintilografia de real obstrução. Nestes casos, um acompanhamento com exames periódicos é recomendado.
Diante da confirmação da estenose e bloqueio de passagem de urina do rim para o ureter, o tratamento cirúrgico deve ser realizado.
As cirurgias podem ser realizadas por 3 métodos atualmente:
Realizadas através de pequenas incisões na região lombar ou subcostal. Ainda é uma cirurgia muito realizada em crianças pequenas, pela sua segurança e acesso fácil à JUP.
Através de acesso laparoscópico (3 pequenas incisões de alguns milímetros), reproduz-se a mesma cirurgia aberta. Reservada para as crianças maiores, para evitar incisões grandes.
É a mais nova modalidade de tratamento. Através de acesso laparoscópico, associa-se a tecnologia robótica. Por meio do robô conseguimos reproduzir a cirurgia convencional, corrigindo a estenose e refazendo a Junção pielo- ureteral.
Refluxo Vésico-Ureteral (RVU) é o retorno de urina da bexiga para dentro do ureter e sistema coletor renal (pelve renal e cálices). Ele poderá ser primário quando não há outros quadros obstrutivos da uretra ocasionando o RVU. Ou ele poderá ser secundário, quando alguma condição uretral causa obstrução e provoca o RVU secundariamente. Didaticamente nos referiremos ao RVU primário quando falarmos em RVU.
Uma vez suspeita a existência de refluxo vesico-ureteral, a confirmação poderá ser feita através de uma uretrocistografia. O exame consiste na colocação de um cateter intra-vesical e enchimento da bexiga com material que pode ser visto ao RX. Então, após a instilação desse material dentro da bexiga, os RX são tirados e permite ao radiologista a visualização da volta da urina para os ureteres e rins.
Crianças com a confirmação do refluxo devem ainda ser submetidas a um ultrassom dos rins, a fim de avaliar a anatomia renal e também a uma cintilografia renal com DMSA em busca da presença de eventuais cicatrizes renais que possam ter surgido após infecção do parênquima renal.
Os exames laboratoriais de urina e sangue são indispensáveis para avaliar se a criança está com infecção urinária e se o refluxo provocou algum dano à função renal.
O refluxo vésico-ureteral é classificado em 5 diferentes graus baseado no exame radiológico (uretrocistografia). Esta classificação internacional é importante para que possamos fazer um prognóstico e também para que o urologista tenha condições de acompanhar a evolução do refluxo.
Refluxo apenas para o ureter sem dilatação.
Refluxo atinge a pélvis renal e cálices sem dilatação.
Pequena a moderada dilatação do ureter, pélvis renal e cálices com mínimo comprometimento do fórnice.
Moderada tortuosidade ureteral e dilatação da pélvis renal e cálices.
Grande dilatação do ureter, pélvis renal e cálices; perda da impressão papilar; grande tortuosidade ureteral.
Após o diagnóstico estabelecido, as crianças com refluxos mais severos devem iniciar tratamento profilático com antibióticos a fim de evitar a infecção urinária recorrente. Usualmente iniciamos com sulfametoxazol/trimetoprim ou nitrofurantoína.
O seguimento destes pacientes deve ser rigoroso com exames culturais de urina e ultrassonografias anualmente.
A possibilidade de resolução espontânea de refluxo vésico-ureteral existe e as chances para que isso ocorra dependerá do grau do refluxo de urina e na presença de outros fatores associados como disfunção miccional, anormalidades anatômicas, etc.
O tratamento cirúrgico está reservado para aqueles pacientes que apresentam infecções mesmo na vigência do uso de antibióticos ou aquelas crianças que não podem fazer tal tratamento profilático. Entretanto, com a o advento de técnicas endoscópicas, minimamente invasivas, a cirurgia vem tornando-se primeira opção em muitas situações.
As técnicas endoscópicas (foto) permitem que o procedimento cirúrgico seja ambulatorial e sem qualquer cicatriz. Feitas no passado com a injeção de colágeno e outros agentes a cirurgia endoscópica tem como aliado agora o Deflux (dextromer/hialuronidase) aprovado pelo FDA. A injeção desse agente e feita junto ao meato ureteral de modo a aumentar a resistência do ureter, diminuendo o refluxo. Os índices de resolução para refluxos de graus mais baixos são muito altos (85-90%), justificando a primeira opção por tal abordagem.
A cirurgia tradicional (aberta) ainda e bastante realizada, sendo a opção de eleição naqueles casos de refluxos muito grandes. Diferentes técnicas existem e todas elas têm índices de sucesso em torno de 95-98%.
A cirurgia laparoscópica embora tenha sido descrita com sucesso para reimplante ureteral infantil e de estar sendo feita em poucos centros no Mundo, não apresentou resultados superiores que os da cirurgia convencional. Além disso o tempo cirúrgico descrito e maior.
A cirurgia corretiva de Refluxo vesico-ureteral tem sido realizada pela técnica robótica com índices de sucesso semelhantes ao da cirurgia aberta.
Estenose do ureter junto a sua inserção (entrada) na bexiga. Ocasiona no feto /RN dilatação de todo ureter e pelve renal. Conhecido também como Megaureter obstrutivo. O tratamento é através de cirurgia para drenar o rim obstruído e reconstruir a junção do uréter com a bexiga.
Existem diferentes abordagens cirúrgicas no recém-nascido. A bilateralidade nestes casos é rara.
É a forma mais comum de doença cística renal em crianças. Caracteriza-se pela presença de múltiplos cistos não comunicantes, de tamanhos variados. O parênquima renal normal não é identificável. A incidência varia de 1 caso de rim Multicístico para cada 1000 a 4300 nascidos vivos. É uma das mais comuns anomalias congênitas detectadas em ultrassonografia pré-natal. Quando acomete um lado, o manejo geralmente é conservador, necessitando apenas de acompanhamento médico. Quando bilateral, pode ser incompatível com o desenvolvimento fetal ou ser necessário o suporte de diálise desde tenra idade.
A duplicidade do sistema coletor renal é a anomalia congênita mais comum que acomete o sistema urinário, atingindo 0,8% da população. Pode ser completa quando temos dois sistemas coletores completos e independentes que vão do rim até a bexiga isoladamente. Ou pode ser incompleta, existem dois sistemas coletores que se unem em algum ponto e passam a constituir apenas um ureter até a entrada na bexiga. Normalmente a duplicidade não provoca quaisquer sintomas. No entanto quando associado com Ureterocele, Ectopia ureteral ou Refluxo Vesico-Ureteral poderá provocar Infecções urinárias/ pielonefrites e até completa perda da unidade renal afetada.
Dilatação cística do ureter distal quando este entra na bexiga. Pode também estar associado a sistemas duplicados ou simples. A ureterocele ainda poderá provocar obstrução da unidade que corresponde e ser causa da Hidronefrose. O tratamento das ureteroceles pode ser endoscópico, onde se faz uma punção da ureterocele, mas em casos de ureteroceles maiores podem necessitar de cirurgias reconstrutivas mais complexas.
Qualquer ureter (de sistema simples ou duplicado renal) que não entrar na bexiga é considerado ectópico. Nos sistemas duplicados, a ectopia do ureter quase que inevitavelmente corresponde a unidade superior.
Nas meninas a abertura do ureter ectópico ocorre na vagina, útero ou mesmo no reto.
Nos meninos, o ureter ectópico pode drenar para ductos deferentes, vesículas seminais e estão muito associados a infecções urinarias de repetição.
Válvula de uretra Posterior (VUP) é uma malformação congênita típica de meninos, com uma incidência de 1 para cada 5.000 a 8.000 nascidos vivos. Ë a principal causa de obstrução infra- vesical antenatal (principal causa de obstrução uretral). Tem uma grande variedade de apresentação indo desde dilatação unilateral (hidronefrose unilateral no feto) até situações de extrema gravidade com a diminuição de líquido amniótico e comprometimento do funcionamento renal bilateral.
O tratamento da VUP na grande maioria das situações é realizado no período neonatal através de cirurgia endoscópica (por de dentro da uretra com câmeras apropriadas para o tamanho do recém-nascido).
Cirurgias de intervenção ainda na idade fetal são muito raramente necessárias e estão indicadas apenas quando associado à diminuição do líquido amniótico, principalmente até a 26ª semana intra-uterina. A interrupção da gestação é uma outra alternativa de abordagem, mas igualmente as indicações são muito restritas.
